尿常规及尿培养与尿路感染诊断相关性探讨

尿路感染是由病原微生物在尿路生长、繁殖引起的尿路感染性疾病；是仅次于呼吸道感染的第二位感染性疾病。据估计，全球每年近1.5亿人次发生尿路感染；40%~50%的女性发生过尿路感染。临床诊断依据症状、体征、尿液检测及必要时的尿路像学检查等。尿液检测包括尿干化学法检测、尿沉渣检测、尿涂片镜检及尿培养，这些检验的异常发现是诊断尿路感染的"金标准"。由于单纯性下尿路感染致病菌多为大肠埃希菌，且考虑卫生经济学的原因，国际上对社区单纯性下尿路感染并不推荐常规进行尿培养；此外还存在标本污染、阴性率达80%等问题。尿常规检测的尿流式细胞术中的白细胞计数和细菌计数及尿干化学法中白细胞酯酶和亚硝酸盐等的结果与尿路感染有直接的指向性，特别是尿白细胞计数升高对尿路感染诊断是必要指标。因此，快速筛查上述指标并对结果进行正确解读能够帮助临床医生对有症状的尿路感染尽早做出诊断，减少或避免不必要的培养，减少抗菌药物的使用并进一步控制医疗费用，在医改的新形势下具有重要意义。

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一、干化学法尿检测

1．尿白细胞酯酶（U-LE）：

U-LE的原理是基于尿中粒细胞特有的酯酶作用于尿干化学试带中的吲哚酚羟基酸酯，将其转变为吲哚酚，再与重氮盐发生反应形成紫色缩合物。紫色深浅与白细胞酯酶含量成正比，当白细胞因各种原因被破坏时，仍能够检测到白细胞酯酶，可弥补显微镜检假阴性的不足。该方法只测定中性粒细胞；红细胞、淋巴细胞、血小板、血清、肾脏及尿液中均无此酶存在，不发生反应。余兰等研究发现，对926例疑似尿路感染患者的尿液标本采用尿液分析仪检测并以革兰阴性菌的菌落形成单位（CFU）计数≥ 10⁵ CFU/ml，革兰阳性菌≥10⁴CFU/ml为菌尿判断标准，发现U-LE的敏感性最高为74%。提示U-LE对尿路感染的筛查有重要价值。同时U-LE的阴性预测值为81%，高于阳性预测值（47%）。U-LE的阴性结果比较可靠，在较大程度上可排除尿路感染。韩光等研究3 094份尿液标本检测结果显示，以尿培养结果为尿路感染判断标准，尿U-LE检测阳性率为56.53%，敏感性为88.19%，特异性为58.02%，敏感性显著高于特异性。U-LE 3+(500/μl)、2+(100/μl)、1+(25/μl）的敏感性依次为81%、62%、60%，Kappa值依次为0.52、0.41、0.32，表明U-LE值越高，敏感性越好，且与尿培养的一致性也越高。王迪等研究发现，U-LE的最佳阈值为4+，诊断尿路感染的敏感性为76.5%，特异性为81.3%，阳性预测值为79.1%，阴性预测值为78.8%。需要注意的是，抗菌药物治疗后可造成假阴性结果。其他可能影响U-LE检测结果的情况，如尿液中含有高浓度胆红素、女性阴道分泌物污染尿液等会导致假阳性结果，误诊率可高达36.8%。因此，对于拟诊尿路感染的患者，即使是尿常规检测，也要尽可能减少标本污染，以送检清洁中段尿为宜。

2．尿亚硝酸盐（U-NIT）：

U-NIT阳性结果对尿路感染的诊断同样具有重要价值，其阳性检测结果需要3个条件：尿液中的病原菌含有硝酸盐还原酶；尿液中含有适量硝酸盐；尿液在膀胱停留时间不少于4 h。临床采集的尿液标本很难同时满足上述3个条件。因此，U-NIT的敏感性不高。这也是U-NIT对婴儿尿路感染诊断价值有限的原因。肠杆菌科细菌、葡萄球菌及非发酵菌能将硝酸盐还原为亚硝酸盐，而假丝酵母菌、肠球菌不能还原硝酸盐，因此U-NIT阳性表明尿里可能存在肠杆菌科细菌、葡萄球菌及非发酵菌。若尿液在膀胱中的时间太短，亚硝酸盐检测可能会呈阴性。也有研究表明，U-NIT对2个月以上儿童的敏感性高达98%。李佳林等研究387份成人临床尿液标本，发现U-NIT的特异性、敏感性、阳性预测值分别为96.47%、38.64%和85.00%，与钟雪萍等报道的U-NIT的特异性、敏感性、阳性预测值分别为97.4%、35.3%、91.1%比较接近。王迪等研究发现，U-NIT的最佳阈值为1+，对诊断尿路感染的敏感性为36.1%，特异性为97.7%，阳性预测值为93.5%，阴性预测值为62.2%。此外，亚硝酸盐阳性对菌尿具有高度特异性（96.6%~97.5%），对10³~10⁵ CFU/ml菌尿的敏感性较低，为0~44%。综上所述，U-NIT对2个月以上儿童及成人尿路感染诊断特异性高，结果比较可靠，可预示有很高的尿培养阳性率，可作为尿路感染初步诊断的特异性指标；但其敏感性、阳性率较低。

二、尿流式细胞分析法

尿流式细胞分析仪具有独立的双检测通道（沉渣通道、细菌通道），可排除标本采集过程中无法克服的杂菌对其他有形成分检测的干扰，对尿白细胞计数（U-WBC）、尿细菌计数（U-BACT）等进行定量报告。研究者根据所分析尿路感染患者的尿液来源、性别和年龄等应用受试者工作特征（ROC）曲线分析法确定U-WBC、U-BACT最佳阈值，报告尿流式细胞分析在疑似尿路感染诊断中的不同敏感性、特异性及阴性预测值。研究表明，U-WBC更有诊断价值。Kim等研究表明，ROC曲线随年龄变化，15岁以上者若尿流式细胞分析仪检测U-BACT和U-WBC两者均大于阈值则是门诊诊断尿路感染最简便的筛选方法。而Schuh等研究U-BACT联合U-WBC阈值可用于排除尿培养中高敏感性细菌生长的显著影响，与临床表现、性别、年龄或糖尿病、肾功能不全和免疫抑制等合并疾病无关。当U-BACT和U-WBC都被检测到时，尿流式细胞仪检测筛选方法更加有效。在某些特定的患者（儿童、孕妇和泌尿科、留置导尿的患者或致病菌为苛养菌的患者），将两种计数结合使用对尿路感染的诊断并无益处。因此，有研究者建议对这些标本分别进行评估并培养。随着尿流式细胞仪仪器的更新，一些研究证实，根据U-WBC、U-BACT最佳阈值对判断尿路感染的可能致病菌有提示价值。U-WBC、U-BACT最佳阈值均明显高于无菌生长组，对尿路感染最常见的大肠埃希菌和克雷伯菌属的诊断价值高。铜绿假单胞菌、变形杆菌属和其他低分离率的革兰阴性菌诊断价值低。U-WBC阈值低于无菌生长组，常提示革兰阳性菌，特别是肠球菌属，高敏感性和特异性高；而链球菌属的敏感性低得多，大多数链球菌被认为是污染或非致病。

三、尿培养

尿培养是诊断尿路感染的"金标准"。我国卫生行业标准规定，清洁中段尿定量培养后，单种细菌菌落数>10⁵ CFU/ml可能为感染；<10⁴ CFU/ml可能为污染；10⁴~10⁵ CFU/ml需要根据患者的临床表现进行评估。对于复杂性尿路感染可多次送检。连续3次清洁中段晨尿培养>10⁵ CFU/ml高度怀疑尿路感染。美国《临床微生物手册》第11版对尿培养结果临床意义的解读见表1。

10⁵ CFU/ml阈值的设定来源于20世纪50年代末对74例确诊为急性肾盂肾炎的孕妇和337例无症状菌尿妇女进行的研究。Stamm等和Stamm最初提出对该阈值是否适用于无并发症的急性尿路感染患者诊断的质疑，基于证据的建议是将该阈值降低到10² CFU/ml更合适。革兰阴性杆菌分裂快且即刻分开，故菌落数多。菌尿的诊断阈值是细菌数大于10⁵ CFU/ml；可疑菌尿细菌数在10⁴~10⁵ CFU/ml之间。革兰阳性球菌分裂慢且常黏在一起，故菌落数少。菌尿的诊断阈值是细菌数大于10³ CFU/ml，细菌污染时菌落数不超过10³ CFU/ml。若培养皿上有多种细菌生长，即使细菌数已达10⁵ CFU/ml也应认为是污染。

通常认为，若尿培养发现复数细菌生长和无显著生长则无明确临床意义。复数细菌培养结果可能提示尿道周围、阴道和肛周定植微生物的污染。然而，一些学者的研究表明，复数细菌感染在有下尿路症状（LUTS）的患者中很常见。Sathiananthamoorthy等的研究显示，LUTS患者和对照组之间有明显差异，肠杆菌科是常见的致病菌，链球菌多为定植菌。另一项研究发现，当培养结果为复数细菌且其中有大肠埃希菌时，其侵袭性比只分离出大肠埃希菌一种细菌时更强。最近的研究结果进一步支持前述发现，该研究表明粪肠球菌可以通过输出营养物左旋鸟氨酸支持大肠埃希菌繁殖。因此，使用单一定量阈值解释尿培养的结果对临床表现不同的（尿道炎性膀胱炎和肾盂肾炎）尿路感染并不合适。

综上，尿干化学分析中U-LE、U-NIT，尿有形成分计数中U-WBC、U-BACT这4项指标在尿路感染诊断中各有优缺点。U-LE阴性时很大程度上可除外尿路感染，在3+以上时与尿培养相关性更高。U-NIT的特异性和阳性预测值高，当U-NIT为阳性（假阳性除外），与尿培养一致性好，可基本诊断为尿路感染。U-WBC阈值范围较大，需要结合患者人群特点进行分析。U-BACT的敏感性最高，对尿路感染的初步诊断有重要价值，但特异性较低，因此仅凭此1项指标，判断为尿路感染的误诊率较高。U-WBC、U-BACT均高于阈值时对尿路感染诊断价值更大，且常提示大肠埃希菌、克雷伯属感染可能。尿培养仍是诊断尿路感染的金标准，但单一阈值判断菌尿已经不适合临床需要，还应注意复数细菌培养结果的正确解读及其诊断价值。总之，临床上应结合患者临床表现，规范送检尿标本，结合U-LE、U-NIT、U-WBC、U-BACT 4个指标，对尿路感染患者做出诊断；必要时，结合尿培养及药敏结果，为患者制定有效的治疗方案。

引用: 王晓英, 葛瑛, 马小军. 尿常规及尿培养与尿路感染诊断相关性探讨 [J] . 中华内科杂志,2020,59 (07): 570-573.

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